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MUNICIPIO DE TAMPICO, TAM.
CONTRALORÍA MUNICIPAL
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Cédula de Seguimiento de
Irregularidad No. _________
Fecha de Recepción _______________
Hora de recepción ________
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PERSONA QUE DENUNCIA
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NOMBRE :_______________________________
TELÉFONO _________
DIRECCION : _______________________________________
_______________
( CALLE )
No. EXT. E INT.
___________________ _______________
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COLONIA
CÓDIGO POSTAL
MUNICIPIO
ESTADO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
_____________________________ ( ANEXAR COPIA )
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SERVIDOR PÚBLICO DENUNCIADO |
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NOMBRE :
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DEPENDENCIA A LA QUE PERTENECE :
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CARACTERÍSTICAS FÍSICAS EN SU CASO |
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EDAD APROXIMADA
: ______ ESTATURA APROXIMADA :
_______ CABELLO : _________
COLOR DE CABELLO: ___________
TEZ : ____________
COMPLEXIÓN : ____________
SEÑAS PARTICULARES :
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FECHA
Y HORA EN QUE OCURRIERON LOS HECHOS ________________
____________
LUGAR EN QUE OCURRIERON LOS HECHOS
______________________________________
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NARRACIÓN DE LOS HECHOS
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TESTIGOS DE LOS HECHOS |
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1.- NOMBRE
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DIRECCIÓN : ____________________________________________________________
TELÉFONO :
____________________________________________________________
2.- NOMBRE
____________________________________________________________
DIRECCIÓN :
____________________________________________________________
TELÉFONO :
____________________________________________________________
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ALGUNA OTRA PRUEBA OFRECIDA |
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FIRMA DEL DENUNCIANTE
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SERVIDOR PÚBLICO QUE LOS ATENDIÓ |
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NOMBRE:
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PUESTO: ____________________________________________________
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FIRMA |